KARTA ZGŁOSZENIA NA KSZTAŁCENIE PODYPLOMOWE PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

Rodzaj szkolenia (wymagane)
Kurs doksztalcający

Nazwa szkolenia

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29.X.2003r. /Dz. U. Nr 197, poz. 1923/ w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych zaświadcza się, iż:

Imię/imiona i nazwisko

Data urodzenia
(rrrr-mm-dd)

Nazwisko rodowe

Miejsce urodzenia

Adres zameldowania

Adres do korespondencji

Numer telefonu

Adres email

PESEL

Seria i nr dowodu

Rodzaj szkoły pielęgniarskiej/położniczej

Tytuł zawodowy

Nr zaświadczenia prawa wykonywania zawodu

Wydane przez / Data wydania
, (rrrr-mm-dd)

Nazwa i adres miejsca pracy i odział

Zajmowane stanowisko

Staż pracy

Opłata za kurs: Alior Bank Nr konta: 26249000050000453091590991

Opłata za kurs

Ukończone szkolenia

Do karty należy dołączyć następujące dokumenty:

Kursy dokształcające - kserokopia prawa wyk. zawodu