(UWAGA !!! Wersja testowa - NIE WYPEŁNIAĆ i PRZESYŁAĆ)

I. DANE ORGANIZATORA

Pełna nazwa organizatora

NIP / REGON (jeśli dotyczy):

Ulica i nr

Kod pocztowy

Miejscowość

Imię i nazwisko osoby do kontaktu:

Telefon

Adres email

II. DANE WYDARZENIA EDUKACYJNEGO

Pełny tytuł wydarzenia:

Rodzaj wydarzenia (zaznaczyć właściwe) :
konferencja / kongres / zjazdsympozjum / seminariumwarsztaty / szkolenie stacjonarnewebinar / szkolenie online / e-learninginne

Zasięg wydarzenia (zaznaczyć właściwe) :
lokalneregionalneogólnopolskiemiędzynarodowe

Data wydarzenia:

Miejsce (miasto, platforma online):

Grupa docelowa (np. pielęgniarki POZ, pielęgniarki anestezjologiczne, położne, wszystkie pielęgniarki i położne):

Przewidywana liczba uczestników:
do 5051-150151-300powyżej 300

Sposoby potwierdzenia uczestnictwa w wydarzeniu:
lista obecnościlogowanietest końcowyinne

III. PROGRAM I CELE EDUKACYJNE

Cel(e) edukacyjny(e) wydarzenia – krótki opis:

Oczekiwane efekty uczenia się (co uczestnik będzie wiedział/umiał po zakończeniu):

Czy zgłaszane wydarzenie było wcześniej opiniowane w innej Izbie? TakNie

Jeżeli Tak, to proszę podać jej nazwę i ile uzyskało punktów :

Program szczegółowy (najlepiej minutowy) z nazwiskiem wykładowców i tytułami wystąpienia.

Oświadczam, że sponsorzy nie mają wpływu na dobór wykładowców, programu i treści wydarzenia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szczecińska Izba Pielęgniarek i Położnych, Szczecin 70-237, ul. Kusocińskiego 16LU1 moich danych osobowych podanych przy składaniu wniosku o przyznanie punktów edukacyjnych organizatorowi wydarzenia. Podstawą przetwarzania danych w powyższym celu jest art. 6 ust. 1 lit. a RODO, tj. udzielona zgoda oraz art. 6 ust. 1 lit. f RODO, tj. prawnie uzasadniony interes administratora. Podanie danych jest dobrowolne, lecz ich niepodanie uniemożliwi rozpatrzenie wniosku. Możliwe jest wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych, co jednak nie będzie wpływało na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Pytania dotyczące ochrony prywatności w NIPiP można kierować do Inspektora Ochrony Danych SIPiP, pod adres iod@sipip.szczecin.pl. Link do polityki prywatności

Oświadczam, że wszystkie dane oraz informacje przeze mnie złożone są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej wynikającej z podania danych nieprawdziwych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Oświadczenie składam dobrowolnie i ze świadomością jego skutków prawnych.